様式第13号 関連様式 (第13条第13号関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
有料公園施設年間使用申込書（ 令和３年度  ）

２０２０ 年 １２ 月　　　日
　　草津川跡地公園管理事務所長
                                                                                                                    申請者 　 住所　　     　  　 　　　　  　                    団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名または　　　　            
代表者名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

                                                                                　　　　　　　                              電話　　　　　　－　　　　　－　　　　　　　　	
　令和３年度に有料公園施設を使用したいので、下記により申し込みます。（※ 裏面の「作成上の留意事項」を確認してください。） 

記	
使用施設	都市公園名	 草津川跡地公園　区間２　・　区間５	有料公園施設の名称	にぎわい活動棟・教養室	
使用目的		使用区分	　午前　・　午後　・　１日	
使用予定日	　　別紙「令和３年度・使用予定日一覧表」のとおり。　使用申込回数（　　　　　　　）回	
使用の責任者	氏名		住所		使用予定人員	　　　　　　　　　　人	
入場料徴収等の有無	有・無	特別な装置等の有無	有・無	内容		
確認		受付番号		
　

　【有料施設年間使用申込書の作成上の留意点】
　　　
①	別紙「令和３年度・使用予定日一覧表」により申し込みする月日・使用区分を判断して、使用申込回数を決めてください。

②	①の作業により、使用申込回数を確認し、申込書の所定欄に記入してください。

③	使用予定日は確定したものではありません。１月６日の利用日程調整日に決定いたします。